臺灣高等法院 105年度保險上易字第11號
一、重點摘錄：
(一)意外傷害之定義；保險法第131條：
按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素，作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。又系爭保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，可知系爭保險契約就所謂之「意外傷害事故」，亦明定為「非由疾病引起之外來突發事故」，要與保險法第131條第2項有關「意外傷害」之規定相同；而參酌保險法第131條立法理由略謂：「在實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形，是否可以被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負有保險金給付義務，向無明確之定見。因此，增訂第二項，明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍以定紛止息」，乃明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍，足徵保險法第131條所稱之意外傷害，並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。從而，系爭保險契約所稱意外傷害事故，既指「非由疾病引起之外來突發事故」，亦應認未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。至該因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故，是否屬於系爭契約條款所稱之意外傷害事故，揆諸首揭判決意旨，則應側重於「主力近因原則」，資為判斷之依據，合先敘明。
(二)主力近因原則：
研判死亡原因：甲、呼吸性休克。乙、併發支氣管肺泡肺炎。丙、多重鎮靜安眠藥使用」。又本院經上訴人聲請向法醫所函詢江素珠仰躺在樓梯與多重鎮靜安眠藥使用、併發支氣管肺泡肺炎間之因果關係，該所稱：「應該是服用多重鎮靜安眠藥意識不清下，躺在樓梯加上環境因子併發支氣管肺泡肺炎加速死亡」、「死者係躺在樓梯姿勢導致支氣管肺泡肺炎，並非服用多重鎮靜安眠藥所致，肺炎與後來環境、姿勢因子相關」，有法醫所105年12月16日法醫理字第1050006690號函在卷可憑，足見江素珠之死亡歷程為：(1)多重鎮靜安眠藥使用；(2)仰躺在樓梯姿勢導致併發支氣管肺泡肺炎；(3)呼吸性休克，上開各環節均係造成江素珠死亡之競合原因，則依前揭「主力近因原則」，江素珠服用多重鎮靜安眠藥係死亡之「導因」，仰躺在樓梯間姿勢造成併發支氣管肺泡肺炎，以致呼吸性休克死亡，始為死亡之主要、有效、直接原因。又就相當因果關係言，多重鎮靜安眠藥使用，並不會導致支氣管肺泡肺炎，也不致產生呼吸性休克死亡現象，故多重鎮靜安眠藥使用與呼吸性休克死亡間，並無相當因果關係，反而是江素珠仰躺在樓梯間姿勢造成併發支氣管肺泡肺炎，以致呼吸性休克，始生死亡之效果，則仰躺在樓梯姿勢導致併發支氣管肺泡肺炎與死亡具有相當因果關係。
(三)定型化契約之條款，倘有疑義，應為有利於被保險人之解釋；舉證責任之減輕：
按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號民事裁判意旨參照）。
二、評析：
(一)本號判決對於傷害保險中所謂「意外傷害」有明確的闡釋，且就其判斷之標準，亦係承襲歷來實務判決所使用之「主力近因原則」，相關之操作亦可見諸於判決書中，因此，本號判決值得ㄧ讀。
(二)於保險訴訟上，諸如死亡險、意外險..等等，究竟受益人得否向保險人請求給付保險金，認定上十分依賴醫療鑑定報告，蓋因死亡原因，是否為意外；抑或係因個人之身體內部之狀況，均屬醫療專業領域事項，原則上，法院均會尊重醫療鑑定報告；因此，建議受益人可以多找幾家醫療院所為鑑定，避免一份鑑定報告不利於受益人時，有其他鑑定報告可以推翻前份鑑定報告甚或影響法官心證。
(三)「舉證之所在，敗訴之所在」。我想這句話應該耳熟能詳。於傷害保險訴訟中，受益人就被保險人之死亡，原則上應證明其為意外，否則是無法請求保險公司給付險金的。但究竟這次的事故是否為意外，一般人不具醫療背景、亦多非在場之人，且從外觀亦不易觀察出是否為意外，若於訴訟上仍要求受益人為舉證，未免過苛；因此，法院基於公平原則，多將受益人之舉證責任減輕，受益人僅須證明：
1.該事故確已發生；
2.依一般之經驗法則，該事故之發生通常係外來、偶然且不可預見。
，即可認為受益人已就其應證事項盡其舉證責任。
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